ещё
свернуть
Все статьи номера
статья 4 из 7
Не прочитано
9
Август 2016года
Обмен опытом

Гематологические показатели при физиологической беременности

Для определения референтных значений гематологических показателей при физиологической беременности с использованием автоматических анализаторов Sysmex ХТ серии исследованы образцы крови 635 женщин в возрасте 21–39 лет на разных сроках одноплодной неосложненной беременности. Согласно правилам, регламентированным руководствами CLSI и IFCC, в результате исследования были сформированы референсные интервалы для 15 гематологических показателей в зависимости от срока физиологической беременности.

Т.Ю. Иванец, канд. мед. наук, заведующая лабораторией
Ю.В. Кесслер, врач клинической лабораторной диагностики
В.Г. Колодько, канд. биол. наук, ст. науч. сотр.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России,

  В течение неосложненной беременности в организме женщины происходят многочисленные изменения. Большинство из них начинаются вскоре после зачатия и продолжаются до конца беременности. Известно, что они необходимы для создания оптимальных условий жизнедеятельности и направлены на физиологическую адаптацию и удовлетворение потребностей матери и плода [1, 2].

Одна из причин, обусловливающих изменение значений гематологических показателей в этот период, — увеличение объема циркулирующей крови [2]. В результате реализации адаптационных механизмов объем плазмы возрастает на 25–50%, а общий объем крови увеличивается к родам на 40%, подготавливая материнский организм к потенциальной кровопотере, связанной с родами. При этом объем плазмы увеличивается больше, чем объем эритроцитов, что выражается в относительном снижении концентрации гемоглобина и эритроцитов в крови [3]. Во время беременности происходит увеличение количества лейкоцитов, в основном за счет фракции нейтрофилов. Также может наблюдаться повышенное разрушение тромбоцитов из-за активации протромботических процессов, что приводит к постепенному снижению общего количества тромбоцитов в периферической крови, росту количества более крупных молодых форм тромбоцитов и, как следствие, увеличению среднего объема тромбоцитов [2, 3].

Изменение значений гематологических параметров у беременных диктует потребность в определении референтных интервалов для данной группы пациенток. Как правило, референсные интервалы для многих лабораторных параметров определяют для здоровых мужчин и здоровых небеременных женщин. Однако во время беременности претерпевают изменения многие биологические маркеры, и интерпретация результатов лабораторного обследования, основанная на таких референтных значениях, должна проводиться с большой осторожностью [3].

Внедрение новых лабораторных методов, разнообразие применяемых методик определения показателей и проводимая в последнее время переоценка «нормальных значений» требуют периодического пересмотра референтных интервалов.

Согласно рекомендациям Международной федерации клинической химии (IFSS) и Института клинических лабораторных стандартов (CLSI) каждая лаборатория должна выработать собственные валидированные референсные интервалы исследуемых параметров в зависимости от срока беременности, используя конкретные методы и лабораторное оборудование [4, 5, 6].

Для определения собственных референтных значений гематологических показателей в динамике физиологической беременности с использованием гематологических анализаторов Sysmex серии ХТ было обследовано 635 женщин в возрасте 21–39 лет с одноплодной неосложненной беременностью, наблюдающихся в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Пациенток распределили на 3 подгруппы в зависимости от срока гестации. В контрольную группу вошли 174 здоровые небеременные женщины в возрасте 19–39 лет.

Взятие крови осуществляли утром, натощак из вены в закрытые вакуумные системы S-Monovette фирмы Sarstedt (Германия) с антикоагулянтом К3ЭДТА. Во избежание возможного свертывания сразу после взятия кровь в пробирке тщательно перемешивали путем многократного покачивания.

Исследования проводились на гематологическом анализаторе фирмы SYSMEX XT 2000i (Япония) методом проточной цитофлуорометрии. Были определены следующие параметры: общее количество лейкоцитов, абсолютные и относительные значения нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов, количество эритроцитов и тромбоцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит.

Для статистической обработки данных использовался пакет статистических программ MedCalc 14.8.1. Проверка вариационных рядов на нормальность проводилась с помощью теста Шапиро — Уилка. Сравнение рядов выполнялось с использованием непараметрических методов (U-тест Манна — Уитни). Критерием статистической достоверности считался р < 0,05. Для каждого показателя указывалось среднее значение (Хср), медиана (Р50), 2,5 и 97,5 перцентили (Р2,5, Р97,5). Референсные интервалы (2,5 и 97,5 перцентили) рассчитывались согласно требованиям CLSI C23-A2 [3, 6].

Статистические показатели для гематологических параметров в зависимости от срока беременности были рассчитаны на основании данных, полученных в 3 группах здоровых беременных женщин (табл. 1).

Таблица 1
Распределение обследованных беременных женщин по группам
Группа, срок гестацииКоличество беременных
Группа I (4–13 недель)168
Группа II (14–27 недель)179
Группа III (28–40 недель)288

Значения гематологических параметров беременных женщин на разных сроках гестации представлены в табл. 2.

Таблица 2
Средние значения, медианы и 95% референсные интервалы гематологических показателей в динамике физиологической неосложненной беременности
 Контрольная группаГруппа I (4–13 недель)Группа II (14–27 недель)Группа III (28–40 недель)
Эритроциты, 1012
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
4,31
4,30
3,94
4,87
4,20*
4,18*
3,50
4,81
3,76*
3,75*
3,21
4,42
3,86*
3,85*
3,24
4,50
Гемоглобин, г/л
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
129
129
117
141
127
128
104
141
116*
116*
94
136
118*
118*
97
138
Гематокрит, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
38,3
38,2
33,8
42,4
36,2*
36,1*
30,8
41,0
33,2*
33,4*
28,4
38,0
34,0*
34,2*
28,9
39,0
Тромбоциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
250
244
178
406
248
247
170
381
232*
227*
151
352
231*
213*
126
344
Лейкоциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
6,29
6,22
4,05
8,97
8,54*
8,10*
5,31
14,05
9,68*
9,47*
5,85
14,29
10,21*
9,84*
6,32
15,36
Нейтрофилы, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
55,12
56,20
40,60
72,80
67,17*
66,90*
50,86
81,38
70,47*
70,80*
57,01
80,25
70,46*
70,60*
57,79
79,35
Нейтрофилы, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
3,47
3,48
1,66
6,55
5,70*
5,59*
2,69
11,38
6,76*
6,66*
3,31
11,39
7,04*
6,92*
3,64
12,13
Лимфоциты, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
33,82
34,05
19,70
48,40
23,52*
23,70*
11,44
35,90
20,31*
20,18*
12,50
30,75
19,83*
19,20*
11,76
29,11
Лимфоциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
2,13
2,11
0,81
4,36
2,00
1,92
0,60
5,03
1,95
1,89
0,73
4,36
1,98
1,88
0,74
4,45
Моноциты, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
8,44
7,95
4,80
13,80
7,62*
7,40*
4,92
12,94
7,24*
7,10*
4,41
10,92
8,47
8,20
5,23
12,98
Моноциты, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,53
0,49
0,20
1,24
0,65*
0,60*
0,26
1,81
0,69*
0,67*
0,26
1,55
0,84*
0,80*
0,33
1,97
Базофилы, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,41
0,40
0,10
1,10
0,27*
0,25*
0,10
0,70
0,21*
0,20*
0,10
0,55
0,21*
0,20*
0,10
0,46
Базофилы, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,03
0,02
0,00
0,10
0,02
0,02
0,01
0,10
0,02
0,02
0,01
0,08
0,02
0,02
0,01
0,07
Эозинофилы, %
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
2,20
1,70
0,30
7,60
1,40*
1,15*
0,10
5,6
1,70*
1,25*
0,25
9,75
1,40*
1,00*
0,20
5,55
Эозинофилы, 109
Хср
Р50
Р2,5
Р97,5
0,14
0,11
0,01
0,68
0,12
0,09
0,01
0,78
0,19
0,12
0,01
1,38
0,14
0,10
0,01
0,85
* Различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с контрольной группой.

Средние значения количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и значений гематокрита в крови здоровых беременных женщин с неосложненным течением гестационного процесса были достоверно ниже, чем у небеременных.

Физиологическая беременность сопровождается лейкоцитозом. Общее количество лейкоцитов повышалось с первых недель, достигая максимальных значений к концу беременности. Увеличение количества лейкоцитов происходило в основном за счет нейтрофилов. Их абсолютное и относительное количество возрастало одновременно с общим количеством лейкоцитов. Относительное количество лимфоцитов динамически снижалось (за счет перераспределения фракций и увеличения процентной доли нейтрофилов), при этом абсолютное их количество практически не изменялось на протяжении всей беременности. Абсолютное количество моноцитов повышалось к концу беременности, в то же время было отмечено снижение их процентного соотношения относительно такового у небеременных женщин в первом и втором триместре, по-видимому, из-за увеличения общего количества лейкоцитов и изменения лейкоцитарной формулы. По этой же причине отмечались более низкие относительные значения количества базофилов и эозинофилов. При оценке количества тромбоцитов была отмечена тенденция к снижению данного показателя по сравнению с небеременными во втором и третьем триместрах.

Данные, полученные в ходе исследования, подтверждают общую тенденцию изменений основных гематологических показателей у женщин с неосложненным течением беременности.

Показано, что референсные интервалы, используемые в группе здоровых небеременных женщин, не подходят для интерпретации результатов гематологических параметров у беременных пациенток.

Кроме того, при расчете референтных интервалов должны учитываться особенности диагностического оборудования и реагентной базы, поскольку их значения для большого количества лабораторных исследований являются методзависимыми.

В данной работе исследования проводились на гематологическом анализаторе фирмы SYSMEX XT 2000i (Япония) методом проточной цитофлуорометрии. В результате были сформированы референсные интервалы для 15 гематологических показателей в зависимости от срока физиологической беременности согласно правилам, регламентированным руководствами CLSI и IFCC. Полученные интервалы могут быть использованы в других клинико-диагностических лабораториях после соответствующей валидации согласно требованиям CLSI. Предполагается, что любая лаборатория может использовать референсные интервалы как свои собственные, если при тестировании 20 образцов со сходными клиническими характеристиками не более 2 результатов выходят за границы данных референтных интервалов [3, 5, 6].

Проведенные исследования подтвердили, что для оценки гематологических показателей у беременных необходимо использовать референсные значения, рассчитанные для каждого гестационного периода. Использование у беременных референтных значений для небеременных женщин может привести к неправильной интерпретации гематологических показателей.

В настоящий момент продолжается сбор данных с целью разделения обследуемых пациенток на подгруппы по неделям для более тщательного мониторинга беременности в динамике.

Список использованной литературы:

1. Datta S., Kodali B.S., Segal S. Maternal Physiological Changes During Pregnancy, Labor and the Postpartum Period. In: Datta S. ed. Obstetric Anesthesia Handbook. Springer Science Business Media; 2010. Р. 1–14.

2. Gronowski A.M. ed. Handbook of Clinical Laboratory Testing During Pregnancy. Humana Press Inc. 2004. 474 p.

3. Ramsay M. Normal Values. In: James D.K., Steer P.J. eds. High risk pregnancy: management options. 4th ed. Saunders; 2011. Р. 1385–1447.

4. Solberg H.E. The IFCC recommendation on estimation of reference intervals // Clin. Chem. Lab. Med. 2004. Vol. 42. P. 710–714.

5. Solberg H.E., Stamm D. IFCC recommendation: theory of reference values: Part 4. Control of analytical variation in the production, transfer and application of reference values // Clin. Chim. Acta. 1991. Vol. 202. P. 5–10.

6. The National Committee for Clinical Laboratory standards. How to define and determine reference intervals in the clinical laboratory; Approved guideline. Second ed. Pennsylvania: NCCLS, 2000.

Дополнительные критерии оценки степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
№ 9, 2016
Внелабораторные проблемы качества лабораторных результатов