ещё
свернуть
Все статьи номера
статья 5 из 7
Не прочитано
9
Август 2016года
Обмен опытом

Внелабораторные проблемы качества лабораторных результатов

Базовым условием эффективности внутрилабораторной системы управления качеством является стандартизация всех этапов лабораторного исследования, начиная от разработки и производства оборудования и реагентов, подготовки пациента к забору материала для исследования и заканчивая выдачей ответа. Ошибки в выполнении любого из этапов могут оказать существенное влияние на достоверность результатов. Для выявления некоторых внелабораторных проблем качества лабораторных результатов, а также определения способов их решения на базе лаборатории серологических исследований и аллергодиагностики ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России были проведены исследования маркеров функции щитовидной железы.

Н.А. Ковязина, канд. мед. наук, заведующая лабораторией серологических исследований и аллергодиагностики отдела лабораторной диагностики
Н.А. Алхутова, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории серологических исследований и аллергодиагностики отдела лабораторной диагностики
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России

  Результаты лабораторных исследований играют важную, а иногда главенствующую роль при оценке состояния пациента и планировании тактики лечения. В связи с этим требования к их качеству в последние годы значительно повысились. Совершенствование технологий, замена качественных методов исследования на полуколичественные и количественные, а также автоматизация лабораторий и возможность проведения межлабораторных сличений позволили лабораторной диагностике перейти на качественно новый, доказательный уровень. Однако, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в развитии лабораторных технологий, сохраняется и является актуальной опасность, которая связана с использованием сведений, неправильно характеризующих состояние пациента [1].

Во всем мире актуальными являются вопросы адаптации и внедрения различных методов статистического анализа в рутинную практику лаборатории с целью обеспечения достоверности результатов исследований. В России за последние несколько лет также опубликован ряд международных и национальных стандартов, регламентирующих принципы организации лаборатории и тактику оценки точности результатов. При этом базовым условием эффективности внутрилабораторной системы управления качеством является стандартизация всех этапов лабораторного исследования, начиная от разработки и производства реагентов, подготовки пациента к забору материала для исследования и заканчивая выдачей ответа. Ошибки в выполнении любого из этапов могут оказать существенное влияние на достоверность результатов.

Для выявления некоторых внелабораторных проблем качества лабораторных результатов, а также определения способов их решения на базе лаборатории серологических исследований и аллергодиагностики ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России был проведен анализ данных исследований маркеров функции щитовидной железы, полученных в течение 5 лет.

В год в лаборатории выполняется свыше 100 тыс. исследований. Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина, свободного трийодтиронина, антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе проводится иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе «ИММУЛАЙТ 2000/XPi» (DPC, США), уровня антител к рецептору ТТГ (АтТТГр) в сыворотке крови — с использованием наборов реагентов для иммуноферментного анализа MEDIZYM T.R.A. (MEDIPAN, Германия). Контроль качества исследований выполнялся с использованием независимого аттестованного трехуровневого контрольного материала «Lyphocheck immunoassay Plus» и «Liquicheck specialty immunoassay control» (Bio-Rad, США), а также по результатам участия в международной программе внешнего контроля качества External Quality Assurance Services (EQAS) (Bio-Rad, США). Обработка результатов проводилась при помощи лабораторной информационной системы qLIS «СПАРМ».

Достоверность — характеристика, определяющая степень доверия к полученным результатам измерения [2]. Относительно результатов лабораторных исследований доверие подразумевает открытые, положительные отношения между врачом клинической лабораторной диагностики, врачом-клиницистом, пациентом и их готовность следовать установленным правилам (стандартам). Иными словами, не только лаборатория должна проводить стабильно точное измерение концентрации того или иного аналита, но и лечащий врач несет ответственность за правильность назначения и соответствующую подготовку пациента, а пациент, в свою очередь, обязуется соблюдать необходимые условия для сдачи крови либо информировать об их нарушении. Насколько строго будут установлены правила для каждого участника и проверено качество их исполнения, настолько высоким будет доверие к конечному результату.

Основное условие, от которого зависит информативность результата лабораторного теста, — это обоснованность его назначения.

Несомненно, что никакой однотипный алгоритм обследования не может заменить мнение и опыт лечащего врача, который заинтересован в постановке правильного диагноза в максимально короткие сроки. Однако недооценивать диагностические стандарты, на наш взгляд, тоже не следует. Они содержат рекомендации, основанные на данных многолетних наблюдений, особенностях биологической активности, химической структуры и секреции того или иного гормона, а вовсе не служат цели снизить экономические расходы в ущерб качественной и быстрой диагностике. Так, например, в соответствии с рекомендательными документами при скрининговом исследовании функции щитовидной железы в первую очередь определяется уровень ТТГ [3]. Если уровень ТТГ находится в пределах 0,4–2,5 мМЕ/мл, то дальнейшее обследование, в т. ч. определение уровня тиреоидных гормонов и антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, в большинстве случаев нецелесообразно. При получении значений от 2,5 до 4 мМЕ/мл повторное, контрольное, исследование следует проводить не ранее чем через 3 недели [4, 5]. Иначе высока вероятность гипердиагностики и получения результатов, которые невозможно интерпретировать клинически верно. Тем не менее единовременное назначение определения ТТГ и тиреоидных гормонов, в т. ч. их свободной формы, можно наблюдать в нашей лаборатории практически в трети случаев скринингового обследовния. В связи с этим часто при нормальном уровне ТТГ и свободного тироксина выявляется повышение уровня свободного трийодтиронина (Т3св). Между тем Т3св является наиболее активной, быстро реагирующей фракцией тиреоидных гормонов, и в случае забора крови в течение нескольких часов после физической нагрузки или на фоне повышенной психоэмоциональной активности возможно физиологическое повышение его уровня, что ошибочно может быть расценено как патология. Неслучайно общепринятыми показаниями для определения данной фракции тиреоидных гормонов являются только диагностика и мониторинг гипертиреоидных состояний на основании клинических данных и анамнеза.

Ряд тестов, выполняемых с целью диагностики состояния щитовидной железы, в силу их узкой направленности также нецелесообразно использовать в качестве скрининговых. Выявление в крови антител к рецептору ТТГ подтверждает предположение о гиперфункции щитовидной железы, вызванной болезнью Грейвса, является сугубо специфичным для данного заболевания тестом и служит для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза. Опыт нашей лаборатории свидетельствует, что эффективность данного теста как скринингового минимальная.

В нашей лаборатории в течение 2011–2012 гг. определение антител к рецептору АтТТГр в сыворотке крови было выполнено 215 пациентам. Из них 125 пациентам назначение было сделано эндокринологом, а 90 пациентам — другими врачами. При этом, если в первой группе результат исследования был положительным в трети случаев, то у 89 из 90 пациентов второй группы результат исследования АтТТГр был отрицательным. У единственного «положительного» пациента второй группы в истории болезни имелись данные о наличии тиреотоксикоза. Таким образом, во второй группе отсутствовала случайная выявляемость АтТТГр, которая могла бы послужить основанием для назначения этого теста в качестве скринингового, без рекомендации эндокринолога [6].

Вторым условием проведения корректного исследования является стандартизированное время взятия биоматериала, что позволяет при интерпретации результата минимизировать поправки на вариацию концентрации аналита, связанную с суточными или сезонными ритмами секреции. Известно, что концентрация ТТГ в крови максимальна в период между полуночью и 4 часами утра, с последующим снижением в послеполуденные часы. В связи с этим в целях повышения клинической чувствительности данного теста в диагностике гипотиреоза рекомендовано проводить исследование до 12 часов дня. Учитывая, что принятый в настоящее время референтный интервал уровня ТТГ (0,4–4,0 мМЕ/мл) призван перекрыть возможные изменения концентрации гормона, вызванные как суточными, так и индивидуальными колебаниями, выявленное патологическое значение будет клинически значимым.

В доступных нам литературных источниках крайне мало сообщений о достоверных изменениях уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в зависимости от времени года [5, 7]. Тем не менее эти изменения сказываются даже на таком стабильном показателе внутрилабораторного качества исследований, как среднее значение «нормальных» результатов. Ежемесячные средние значения ТТГ, полученные в нашей лаборатории в 2014–2015 гг., представлены на рисунке.

Контрольная карта ежемесячных средних значений тиреотропного гормона в 2014 и 2015 гг.

Превышение предела одного стандартного отклонения в декабре и январе отмечается регулярно, однако эти значения достоверно не отличаются от остальных и могут быть расценены только в качестве тенденции повышения уровня ТТГ в зимние месяцы. Определенную роль при этом, возможно, играет зависимость секреции ТТГ от уровня мелатонина. Неслучайно взаимосвязь активности щитовидной железы и активности солнца учитывается большинством практикующих врачей-эндокринологов.

И наконец, чрезвычайно существенным при исследовании функции щитовидной железы является состояние обычной для пациента физической и психоэмоциональной нагрузки накануне сдачи крови. Быстрореагирующие гормоны стресса, норадреналин и глюкокортикостероиды (в т. ч. в форме лекарственных препаратов) обладают ингибирующим воздействием на секрецию ТТГ, которая в норме происходит в пульсирующем режиме с периодичностью около 2 ч. Период полувыведения этого гормона составляет около получаса. Соответственно, как минимум 3 ч до исследования ТТГ являются критическими по отношению к значениям измеренной концентрации данного показателя. Длительное голодание и тяжелая соматическая патология также способствуют снижению уровня ТТГ в крови [5]. При этом уровни тиреоидных гормонов и их свободных фракций могут быть как понижены, так и повышены в зависимости от тяжести состояния и проводимой лекарственной терапии [4, 8]. Тем не менее выявленные в этом случае отклонения параметров от нормы не могут быть с уверенностью расценены как признак патологии щитовидной железы.

При диагностике патологии щитовидной железы, в силу особенностей секреции и функции ее гормонов, любой результат лабораторного исследования должен быть строго оценен по значимости для постановки диагноза, а также на наличие или отсутствие динамики.

В связи с этим часто встает вопрос о точности измерения, проводимого в лаборатории, и, что немаловажно, о совместном с врачами-клиницистами планировании этой точности в зависимости от клинической цели. Точность измерения подразумевает, что результат не только является правильным, но и при повторных измерениях будет воспроизводиться, т. е. характеризоваться низким коэффициентом вариации. Несмотря на то что результат определения в лаборатории того или иного аналита априори не может быть абсолютно точным, его близость к истинному может и должна быть оценена и выражена в виде неопределенности измерения. Соответствующие расчеты могут быть проведены на основании данных внутрилабораторного контроля качества и участия в системе внешней оценки качества. По запросу пользователя лаборатория может указывать значения неопределенности измерения при выдаче результата исследования, например:

ТТГ = 0,42 ± 0,04 мМЕ/мл (с указанием стандартного отклонения) либо

ТТГ = 0,38 — 0,46 мМЕ/м (в виде доверительного интервала) [9].

Хочется обратить особое внимание на то, что рассчитанное значение неопределенности результата можно использовать не только для оценки точности измерения, но и в клинических целях — для выявления наличия или отсутствия динамики исследуемого показателя [10]. Однако подобное сравнение возможно только при соблюдении известного правила наблюдения пациентов в динамике, а именно: повторное исследование необходимо проводить в одной и той же лаборатории, на одном и том же анализаторе или с использованием реагентов того же производителя.

Использование значения неопределенности также чрезвычайно актуально при клинической оценке результатов, близких к нижнему или верхнему пределу референтного интервала.

И врачу клинической лабораторной диагностики, и врачу-клиницисту необходимо иметь четкое представление о том, как формируются референтные границы того или иного показателя/аналита. Общепринято в качестве референтного интервала принимать центральный 95% интервал значений, полученный при обследовании группы здоровых лиц. При этом 2,5% минимальных и 2,5% максимальных значений отбрасываются. Ожидаемые границы референтного интервала указываются производителем в инструкции к реагентам, а также могут публиковаться как результат проведенных крупных клинических испытаний. Кроме того, в соответствии с нормативными документами лабораториям разрешено формировать собственные границы референтных значений (отличные от указанных производителем реагентов) на основании собственных экспериментальных данных [10]. Однако мы считаем, что использовать такую возможность следует крайне осторожно, в большей степени для подтверждения принятого референтного интервала и в соответствии с рекомендациями CLSI 2010 г. [11]. Коррекция референтного интервала, на наш взгляд, возможна только после проведения крупного исследования с участием тщательно отобранной группы «здоровых» людей и только в условиях референс-лаборатории (критерии и задачи которой в нашей стране еще не разработаны, а проблема валидации наборов реагентов и сертифицирования лабораторий по международным стандартам стоит достаточно остро [12]). Результатом должны стать обобщение полученных новых данных и обязательное обоснование рекомендуемых изменений референтных границ, представленное к всеобщему обсуждению в виде научного исследования. Иначе изменение референтных границ может либо привести к маскировке внутрилабораторной систематической ошибки, либо не позволит клиницистам заметить особенности, свойственные определенной группе людей или даже популяции, и найти способы их коррекции. Например, как уже упоминалось, незначительно повышенные уровни Т3св при нормальном уровне ТТГ относительно часто встречаются при обследовании здоровых молодых людей с повышенной физической и психоэмоциональной нагрузкой, что может послужить соблазном для коррекции верхней границы нормы Т3св. Однако аналогичная картина наблюдается также и в районах с йодной недостаточностью. Таким образом, повышение верхней границы нормы в целях получения «удобных» результатов может негативно сказаться на качестве оценки результатов пациентов с истинной патологией щитовидной железы. Напротив, широко обсуждаемое сужение референтного интервала ТТГ до 0,4–2,5 мМЕ/мл чревато гипердиагностикой и поэтому заслуживает особого внимания и осторожности со стороны специалистов [4].

В заключение можно констатировать, что качество лабораторного исследования зависит от соблюдения многих условий и правил. Даже в случае проведения в лаборатории высокоточного измерения полученный результат может не отражать истинного состояния пациента и будет ошибочным относительно клинической цели. На сегодняшний день, учитывая важность всех этапов выполнения лабораторного теста, только взаимопонимание между врачом клинической лабораторной диагностики, врачом-клиницистом, пациентом, а также их готовность следовать установленным правилам и стандартам могут служить гарантией достоверности результата лабораторного исследования.

Список использованной литературы

1. Меньшиков В.В. Достоверность лабораторной информации и клиническая безопасность пациента. М.: Лабора, 2014. 157 с.

2. Демидова Н.В. Метрология, стандартизация и сертификация. М.: ЭКСМО, 2007. 19 с.

3. Фадеев В.В. Диагностика и лечение при нарушениях функции щитовидной железы (по материалам клинических рекомендаций Медицинской ассоциации по внутренним болезням Нидерландов) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. № 2. С. 10–21.

4. Свиридонова М.А., Фадеев В.В. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. № 4. С. 16–21.

5. Свиридонова М.А., Фадеев В.В., Ильин А.В. Циркадианная и индивидуальная вариабельность уровня ТТГ и тиреоидных гормонов у лиц без нарушений функции щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2010. № 1. С. 39–45.

6. Ковязина Н.А., Алхутова Н.А., Калинина Н.М. Кто назначит исследование антител к рецептору тиреотропного гормона лучше эндокринолога? // Клиническая лабораторная диагностика. 2013. № 9. С. 108–108.

7. Гудер В.Г., Нарайанан С., Виссер Г., Цавта Б. Диагностические пробы: от пациента до лаборатории / перевод В.В. Меньшикова. М.: Лабора, 2010. 96 с.

8. Будневский А.В., Грекова Т.И., Бурлачук В.Т. Синдром нетиреоидных заболеваний // Клиническая тиреоидология. 2004. № 1. С. 5–9.

9. ГОСТ Р ИСО 15189-2009. Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности. М.: Стандартинформ, 2010. 50 с.

10. Ковязина Н.А., Алхутова Н.А., Зыбина Н.Н., Калинина Н.М. Оценка достоверности и повышение информативности лабораторных результатов (разбор лабораторного случая исследования показателей функции щитовидной железы) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2014. Т. 10 (2). С. 49–56.

11. Кочетов А.Г., Шибанов А.Н., Иванов Г.А., Эмануэль А.В. Насущная проблема: стандартизация и метрология в лабораторной медицине // Справочник заведующего КДЛ. 2013. № 10. С. 3–13.

12. Defining, establishing, and verifying reference intervals in the clinical laboratory; Approved guideline — third edition. EP28-A3c. 2010. Vol. 28. 59 p. http://shop.clsi.org/site/sample_pdf/EP28A3C_sample.pdf.

Гематологические показатели при физиологической беременности
№ 9, 2016
Факторы роста, их рецепторы и нижележащие сигнальные белки в клинической онкологии: достижения, проблемы, перспективы