Минздрав дал разъяснения по новым правилам платных медуслуг, которые всех запутали. Как действовать, чтобы выполнить требования

Добавить в прейскурант лабораторные услуги по лечебным протоколам клинреков в соответствии с запросами клиницистов

Платные медицинские услуги оказываются в соответствии с положением об организации медицинской помощи по ее видам, с порядками ее оказания, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (п. 10 Правил).

От лаборатории потребуется своевременно вводить в прейскурант новые услуги по запросу клиницистов. Если КДЛ – структурное подразделение медицинской организации, необходимо аккумулировать запросы лечащих врачей и в соответствии с ними внедрять лабораторные исследования. Если это автономное учреждение, то важно самостоятельно следить за новыми клиническими рекомендациями – и добавлять услуги из лабораторной части утвержденных протоколов лечения. Следующий шаг – расчет затрат, ресурсов и планирование закупок реагентов и медицинских изделий в предстоящем году.

Заключить допсоглашение к договору с указанием дополнительных медуслуг

Необходимо проконтролировать, чтобы медицинские услуги, в том числе и по лабораторным исследованиям, которые проводятся сверх объема стандарта медпомощи, были оформлены дополнительным соглашением или отдельным договором (п. 27 Правил). Ранее в правилах оказания медицинских услуг не указывали, в какой форме брать у пациента согласие на услуги сверх стандарта медпомощи (п. 11 Правил). Заключать дополнительное соглашение или отдельный договор нужно, только если услуги потребовались пациенту уже после того, как согласовали первоначальный объем.

Мнение юриста

Мария Александровна Коробенкова, юрист, управляющий партнер ООО «Специализированная юридическая компания в области медицинского права “РМК”»

– Если изначально в договоре указано, что пациент получит больший объем услуг, то никаких дополнительных соглашений не требуется. Расширенный объем можно сразу прописать в договоре, например: «Пациент подтверждает, что согласен на осуществление отдельных диагностических процедур, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи».

Проконтролировать, чтобы платные услуги не предоставлялись в ущерб бесплатным

Платные услуги не должны оказываться в ущерб бесплатным. Использование материально-технической базы, в том числе медицинского оборудования, приобретенного за счет средств ОМС и бюджета, для оказания платных медицинских услуг не должно приводить к снижению объемов и увеличению сроков оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы и территориальных программ (п. 9 Правил).

Руководителю КДЛ необходимо проанализировать штат, объем исследований и трудовую нагрузку. Более простой путь – сравнить сроки выдачи результатов, например, с аналогичным периодом прошлого года. Если они остались на прежнем уровне, значит, условие выполнено: платные исследования не оказываются в ущерб бесплатным. Следует иметь в виду, что сроки выполнения анализов зависят от вида медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, к которой относится лаборатория (см. памятку).

Предоставить пациенту информацию об ожидаемых результатах исследования

При осуществлении платных медицинских услуг исполнитель должен предоставить потребителю информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах (подп. «в» п. 13 и подп.«д» п. 14 Правил). Эта информация должна быть дана в наглядной и доступной форме.

Задача лаборатории – информировать пациента не только о методе выполнения исследования, но и о том, в каком варианте будет выдан ответ: количественно, качественно или полуколичественно – например, в случае использования ИФА или ИХЛА.

Следует обратить внимание, что на текущий день в номенклатуре медицинских услуг не во всех исследованиях содержится указание на количественное или качественное определение аналита. Это очень важный момент, так как есть исследования, для которых можно принять ответ «обнаружено» или «не обнаружено», а есть исследования, для которых необходим ответ не только о концентрации аналита – желательно проведение исследования определенным методом. Так, для диагностики острого коронарного синдрома согласно клиническим рекомендациям необходимо определять уровни сердечного тропонина количественным методом, желательно высокочувствительным. Однако в услуге 26176 «Определение уровня тропонина в крови (взрослое население)», которая содержится в территориальной программе ОМС, нет указания на то, что результат будет количественный. В номенклатуре медицинских услуг название данной услуги A09.05.193 «Исследование уровня тропонинов I, T в крови» также не детализирует формат получения результата. Используя экспресс-тест, лаборатория может получить быстрый «качественный» ответ, что не противоречит названию услуги, но входит вразрез с рекомендациями кардиологов.

Такая же ситуация возникает и при выполнении множества других услуг. Указание на количественное определение есть не для всех исследований, для которых это важно. Именно поэтому необходимо информировать пациента о платной лабораторной услуге в максимально полном объеме. Ниже приводятся варианты услуг с названиями из номенклатуры, в которых имеются или отсутствуют важные уточнения:

Определить тарифы для платных исследований

Минздрав в своем письме рекомендует установить условия использования материально-технической базы и привлечения медработников для оказания платных медицинских услуг, а также порядок определения цен на них. Структуру затрат предложено сформировать по аналогии с тарифом ОМС. Можно учитывать условия, которые влияют на стоимость услуги: квалификационную категорию врача, вид реагентов и др.

При определении себестоимости лабораторной услуги необходимо учесть прямые и косвенные затраты. К прямым затратам относят реактивы и расходные материалы, оплату труда и амортизацию оборудования. Перечень косвенных затрат может быть различным, в зависимости от вида учреждения. Часть косвенных затрат можно вывести из расходов лаборатории, перераспределив их с затратами других подразделений (административно-управленческих или хозяйственных). Заведующий КДЛ передает в экономический отдел данные о реальных расходах реактивов для выполнения конкретной услуги, дальнейшие вычисления обычно осуществляют сотрудники экономического отдела.

Информация о том, сколько затрат входит в одну услугу, обычно содержится в технологической карте медучреждения. Если лаборатория имеет ЛИС, интегрированную в МИС, то наименования и стоимость наборов реактивов, калибраторов, расходных материалов, пробирок и других медицинских изделий должны сохранять единообразие в написании – от получения на склад организации до списания. Если названия во всех документах финансовой отчетности унифицированы, то проверять и вносить дальнейшие коррективы не составит труда.

Проверить, есть ли исследования из перечня платных в действующей номенклатуре медуслуг

Постановление о платных медицинских услугах еще раз привлекло внимание лабораторий к номенклатуре медицинских услуг. Действующая номенклатура утверждена приказом Минздрава № 804н в 2017 году***. Шесть лет – большой срок для такой стремительно развивающейся отрасли, как медицина. В обсуждаемой новой редакции номенклатуры медицинских услуг планируется учесть ряд замечаний и внести новшества. Так, планируется добавить код для категории сложности лабораторных исследований. В «методе выполнения лабораторного исследования» – раздел 03 – появятся коды для почти 70 методов. Также добавится возможность прописать в коде услуги вид лабораторного исследования, что облегчит определение стоимостных характеристик оказываемых услуг.

Но это в новой редакции. Сегодня при оказании платных медицинских услуг организации должны отталкиваться от перечня, утвержденного приказом Минздрава в 2017 году. «Платные медицинские услуги» – медицинские услуги, которые предоставляются на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Если в номенклатуре медицинских услуг отсутствует услуга, ее выполнение на платной основе противоречит пункту 11 Правил, утвержденных постановлением № 736, согласно которому «платные медицинские услуги должны соответствовать номенклатуре медицинских услуг, утверждаемой Минздравом».

Специалисты лабораторий изучают клинические рекомендации, консультируя врачей клинических специальностей. В ходе данных консультаций тщательно сверяются рекомендуемые лабораторные исследования с перечнем номенклатуры медицинских услуг. Если обнаруживаются противоречия, сотрудники КДЛ незамедлительно информируют клиницистов о невозможности выполнения подобных исследований. При заключении договоров на выполнение лабораторных исследований проводится также скрупулезная сверка, предлагается замена, если есть такая возможность.

Примером может служить запрос на исследование смыва из иглы для определения уровня тиреоглобулина или кальцитонина. Клинические рекомендации 2020 года «Дифференцированный рак щитовидной железы», «Рак щитовидной железы» в разделе лабораторные исследования предлагают определять в смыве иглы после проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии уровень гормонов. В клинических рекомендациях «Медуллярный рак щитовидной железы» оценку уровня кальцитонина в смыве из пункционной иглы относят к основным методам первичной диагностики, приравнивая данный вид исследования к оценке уровня базального кальцитонина крови. Но в номенклатуре отсутствует услуга, в которой в качестве биоматериала значится «смыв из иглы после пункционной аспирационной биопсии», а диагностические наборы для определения концентрации гормонов рассчитаны на использование в качестве биоматериала сыворотки крови или гепаринизированной плазмы крови. Таким образом, налицо противоречие между клиническими рекомендациями и перечнем услуг в номенклатуре медицинских услуг.

С момента вступления в силу с 1 сентября 2023 года постановления № 736 лаборатории следует крайне внимательно относится к выполнению ряда исследований и, возможно, вывести их из прейскуранта.

Шаблоны с прописанным порядком привлечения медработников для оказания платных исследований и порядком определения цен на платные услуги смотрите ниже. 

► Порядок использования материально-технической базы и привлечения медработников для оказания платных медуслуг порядок привлеченияСкрыть
► Порядок определения цен на платные медуслуги  порядок ценСкрыть

Таблица. Как внедрить платные медуслуги в КДЛ по новым правилам  таблицаСкрыть